A Sul América identificou supostas irregularidades em pedidos de reembolsos de 78 beneficiários da seguradora, atendidos pelo Grupo Huzzo, uma empresa especializada em serviços de home care, que contesta as acusações (leia mais sobre o caso neste link). A pendência entre as duas empresas, contudo, afetou pacientes de alta complexidade.
Esse foi o caso de Gabriel Pereira Gauna, de 10 anos, filho da analista administrativa de RH Tamires Gauna da Silva, de 31 anos. Ela postou um vídeo nas redes sociais, mostrando o garoto saindo de casa e sendo transferido para a UTI de um hospital na zona sul paulistana, quando o atendimento de home care foi interrompido.
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Gabriel, diz Tamires, exige cuidados e monitoramento constante. Ele nasceu prematuro, com 30 semanas (o normal seriam entre 37 e 42 semanas) e sofreu uma parada cardíaca, que provocou sequelas severas no cérebro. O garoto utiliza serviços de home care desde os seis meses de idade, quando teve a primeira alta do hospital.
Tamires conta que Gabriel vive a maior parte do tempo numa cama e é alimentado por meio de um procedimento cirúrgico (gastrostomia), que criou uma abertura no estômago pela parede abdominal. Ele respira com a ajuda de aparelhos, por um pequeno orifício (traqueostomia) aberto na traqueia. Se precisa sair de casa – para fazer um exame, por exemplo –, tem de ser transportado por uma ambulância com UTI.
Reembolsos negados
Tamires acrescenta que começou a usar a estrutura de home care do Grupo Huzzo em dezembro de 2024, depois de obter uma liminar na Justiça para ter acesso ao serviço. Ela diz que recorreu à medida judicial porque estava tendo dificuldades com a empresa que havia sido credenciada pela Sul América para realizar o mesmo trabalho. “Os problemas incluíam coisas como o fornecimento de remédios”, cita a analista administrativa. “E eu abri diversos protocolos na seguradora sobre isso.”
Quando passou a ser atendida pelo Grupo Huzzo, acrescenta a analista de RH, o primeiro pedido de reembolso feito à Sul América foi prontamente aprovado. “Mas depois, logo no segundo, eles passaram a ser recusados”, afirma. Ela narra que, a seguir, foram negadas três ou quatro solicitações de reembolso, cujo valor total seria de cerca de R$ 300 mil.
Soube de auditorias
O Gabriel, especifica a mãe do menino, é assistido por técnicas de enfermagem 24 horas por dia, faz fonoaudiologia e terapia ocupacional cinco vezes por semana e fisioterapia sete vezes por semana. Além disso, recebe uma a visita médica por semana e da nutricionista a cada quinze dias. “É muita coisa e isso sem falar em medicamentos e equipamentos que ele utiliza”, afirma. “E eu fiquei sabendo que a Sul América estava fazendo algumas auditorias, mas em nenhum momento ligaram me questionando qualquer coisa.”
De acordo com Tamires, o Grupo Huzzo continuou prestando os serviços por cerca de três meses depois que os pagamentos foram interrompidos com a recusa dos reembolsos. Depois disso, a empresa de home care informou que encerraria o atendimento. Mas ela não conseguiu a substituição do atendimento.
Substituição difícil
Tamires conta que, nesse processo, entrou em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e solicitou à seguradora outra companhia de home care. O serviço, no entanto, não foi substituído. O Grupo Huzzo prorrogou a data de término do atendimento a Gabriel, mas, mesmo assim, não houve substituição do serviço.
Isso até o dia em que o menino teve de ser levado para a UTI de um hospital de Moema, onde permaneceu entre 16 de maio e 3 de junho. “Passamos a noite no pronto-socorro, porque na hora não tinha vaga, e a internação se prolongou 18 dias”, diz. “Logo em seguida, apareceu uma pneumonia e uma infecção urinária.”
Transtorno emocional
Depois disso, Gabriel retornou para casa, onde passou a contar novamente com o home care, prestado por uma credenciada da Sul América. Tamires, porém, afirma estar insatisfeita. “O Gabriel precisa de fraldas de dois modelos, mas só tem um tipo”, diz. “ E eu recebia sete pacotes mensais de gaze (usada no filtro da traqueostomia), por exemplo, e estão me mandando um, mas o Gabriel tem muitas secreções.”
Tamires queixa-se ainda do desgaste emocional provocado por todo o périplo para a substituição do atendimento domiciliar. “A gente tenta oferecer uma melhor qualidade de vida e tem que passar por essas coisas”, afirma. “Quando ganhei o meu filho, eu tive uma depressão profunda, e toda vez que isso acontece é um transtorno psicológico muito grande.”
O Metrópoles consultou a Sul América sobre esse caso e sobre dificuldades semelhantes enfrentadas por outros segurados, mas a resposta da empresa de planos de saúde não foi enviada antes da publicação desta reportagem. Este espaço, contudo, permanece aberto a eventuais manifestações da seguradora.